18 de junho de 2016

PSICANÁLISE E PLANOS DE SAÚDE: A QUE PREÇO? - A EXPANSÃO DA PSICANÁLISE A USUÁRIOS DOS PLANOS DE SAÚDE (Aline Augusta Silveira Dias & Maria Alzira Marçola)


Sob Orientação de Maria Alzira Marçola

Na atualidade, há uma demanda considerável de pacientes que buscam acompanhamento psicológico por intermédio dos convênios de saúde. A partir disto, visa-se com este artigo, articular os desafios da psicanálise em intervenções clínicas de pacientes conveniados aos planos de saúde e seus desdobramentos na prática clínica. Neste estudo objetiva-se compreender os impasses da criação de vínculo entre analista e paciente, e como o intermédio do convênio pode influenciar na transferência. Espera-se com este trabalho contribuir para que os analistas possam repensar sua prática clínica nos planos de saúde, e colaborar para que essa demanda crescente possa ser atendida pela psicanálise. Acredita-se que, mantendo o método psicanalítico, é possível haver análise, independente do setting, sendo a técnica manejada de acordo com o analista.


PSICANÁLISE E OS PLANOS DE SAÚDE
Na atualidade, há uma demanda considerável de pacientes que buscam acompanhamento psicológico por intermédio dos convênios de saúde. Para tanto, visa-se com este artigo articular os desafios da psicanálise em intervenções clínicas de pacientes conveniados aos planos de saúde e seus desdobramentos na prática clínica.
O atendimento por intermédio dos planos de saúde reflete um novo tempo, que deve ser entendido e englobado no saber-fazer da prática psicanalítica aos profissionais que se propõe a este trabalho. Tornou-se possível a entrada de psicólogos nos planos de saúde, de origem médica, passando a oferecer atendimento psicológico a pessoas que mal compreendiam a importância deste acompanhamento (Pires, 2014).
Em 2006 foi aprovada a resolução 211, da Agência Nacional de Saúde, tornando obrigatória a cobertura de atendimento psicológico por parte dos convênios de saúde. Com esta obrigatoriedade, aumenta-se a demanda clínica, fazendo-se necessário pensar a prática clínica psicológica, para além das regras do convênio. Desta forma, segundo Pires (2014), precisamos refletir, ampliar e validar saberes da prática clínica, aprofundando os conceitos fundamentais da Psicanálise.
Junto a esta possibilidade de ampliação do atendimento psicológico, há muitos aspectos para se pensar na prática clínica do analista. Uma delas, é que o convênio torna-se um elemento que entra no consultório impondo condições pré-estabelecidas a uma técnica que tem como única regra a associação livre, na qual o paciente deve dizer tudo o que lhe vier à cabeça (Raphael, 2004). Dentre esses elementos impostos estão a quantidade de sessões anuais liberadas pelo convênio, a exigência de diagnósticos clínicos de acordo com o CID 10 – Classificação Internacional de Doenças -, sua relação com o tempo de tratamento, e a falta de participação do paciente quanto ao pagamento das sessões.
As condições determinadas pelas instituições gerariam impasses na técnica psicanalítica?  Se de um lado o convênio demanda o cumprimento de normas, por outro lado a Psicanálise tem seus próprios princípios. Seria isto fazer psicanálise? (Raphael, 2004).
Poderia a psicanálise se adaptar às novas condições da contemporaneidade? Freud, em 1919, expressava a importância de estender a psicanálise para um número maior de pessoas:

Defrontar-nos-emos, então, com a tarefa de adaptar a nossa técnica às novas condições. Qualquer que seja a forma que essa psicoterapia para o povo possa assumir, quaisquer que sejam os elementos dos quais se componha, os seus ingredientes mais efetivos e mais importantes, continuaram a ser certamente, aqueles tomados à psicanálise estrita e não tendenciosa” (Freud, 1919, p. 211).

Para se pensar a técnica psicanalítica consideramos os princípios do bem-fazer de uma análise. E devemos trabalhar de maneira que a técnica adeque-se ao método da Psicanálise, e este deve sempre ser mantido. Dentre as questões pertinentes à técnica tem-se a associação livre de ideias e a atenção flutuante, que devem levar em conta o processo transferencial (Herrmann, 1989).
Segundo Herrmann (1999), o método em Psicanálise é a interpretação. Para interpretar há diretrizes, momentos propícios, formas de atenção do analista, ritmos e estilos para elaborar a interpretação, considerando a individualidade de cada paciente, em cada momento da análise.
    
É evidente que método (caminho) e técnica (encaminhar) não são a mesma coisa. Pode-se compreender, por exemplo, que um apego muito grande à moldura desvie o analista de seu trabalho com as emoções e/ou conflitos psíquicos, tornando a clínica esvaziada. Resumindo: ‘Processo: encarnação do método em fato clínico. Técnica: arte de bem conduzi-lo em conformidade ao método’” (Herrmann, 1989, p. 17).

Para tanto, entende-se que o método deve ser mantido, porém há uma flexibilização da técnica. Desta forma, tem-se o seguinte questionamento: pode a técnica psicanalítica ser manejada em pacientes atendidos por mediação dos convênios de saúde? As exigências dos planos de saúde permite manter-se o método psicanalítico nos atendimentos clínicos?
A prática profissional na clínica psicanalítica leva a pensar em vários questionamentos que serão tratados ao longo do trabalho. Destaca-se neste estudo a transferência no processo psicanalítico, a exigência de diagnósticos clínicos nas entrevistas iniciais de acordo com o CID 10 – Código Internacional de Doenças -, e sua relação com o tempo de análise, e o pagamento.
Este trabalho visa contribuir para que os analistas possam repensar sua prática clínica nos planos de saúde e colaborar para que essa demanda crescente de pessoas que buscam psicoterapia possa ser atendida pela Psicanálise.
Neste estudo objetiva-se compreender os impasses da criação de vínculo entre analista e paciente, e como o intermédio do convênio pode influenciar na transferência.
Tem-se, hipoteticamente, que se o método psicanalítico é mantido, é possível haver análise. A técnica pode ser manejada de acordo com o analista. Portanto, se a demanda institucional não interfere na técnica, é sim possível a parceria entre a Psicanálise e os convênios de saúde. Segundo Marçola (2006), a Psicanálise cabe em qualquer lugar ou tempo.
Este estudo tem como principais fontes de pesquisa Freud, Lacan e Herrmann, e autores que tenham o embasamento teórico destes.
Para a concretização do presente artigo, partiu-se de um levantamento bibliográfico sobre a clínica psicanalítica em extensão, associado com a vivência no consultório particular, buscando identificar os impasses vivenciados na clínica e o possível manejo destes no trabalho analítico.
Definido o objetivo do trabalho, passo a apresentação do conteúdo.

A CLÍNICA PSICANALÍTICA E A CONTEMPORANEIDADE
A vida contemporânea requisita outro olhar em relação às novas formas de organização social, e cada época pode ser pensada através das características de seu laço social. Na era industrial, tinha-se um ideal a se alcançar em uma organização, pois eram laços que se constituíam de forma vertical. Com a modernização, a globalização, os laços sociais se tornaram horizontais, e as pessoas não sabem mais chegar ou mesmo aonde ir (Garcez, 2009).
Com essa atual paisagem social, a Psicanálise vem respondendo de outro lugar, aplicada em diversos campos de atuação, trazendo essa nova modalidade de atendimento desafiadora para a Psicanálise, que é o atendimento via plano de saúde (Garcez, 2009).
Segundo Marçola (2006), pensar a psicanálise vinculada ao atendimento institucional, não se trata de adaptá-la ao contemporâneo, mas sim de ampliar seu campo de atuação, mantendo a regra fundamental.
Relativo a isto, Pires (2014) nos traz que “novos tempos exigem a construção de novos paradigmas capazes de tornar possível a construção e manutenção do vínculo terapêutico” (p. 37), o que nos remete ao estudo da transferência no processo terapêutico.

A TRANSFERÊNCIA NA PSICANÁLISE
Em se tratando dos atendimentos por intermédio dos planos de saúde, a transferência, condição de entrada do sujeito em análise, se dá, em grande parte, inicialmente ao convênio e não ao institucional do analista.
A transferência é o movimento do sujeito que apresenta ao analista algo da sua realidade através da fala. A interpretação é um recurso do analista(Figueiredo, 1997, p.125). Portanto, se pode haver um impasse na transferência, há um embaraço no manejo da clínica psicanalítica que precisa ser pensado. À vista disso, o atendimento por via do plano de saúde impossibilitaria o processo transferencial do paciente para com o analista? Esta foi a questão central que motivou o desenvolvimento deste trabalho. Assim, discorreremos mais sobre a transferência e por consequência também sobre o sujeito suposto saber direcionado ao analista, termo cunhado por Lacan.
Quando o paciente busca por uma análise dizendo querer desvincular-se de um sintoma, ele se coloca diante de um enigma que supõe um saber no analista (Raphael, 2004).
Figueiredo define o conceito de suposto saber:

O conceito de suposto saber é central para definir o estatuto da transferência. O analista, ao ser autorizado a escutar um sujeito, está suposto, não como aquele que sabe, mas como aquele que deve receber a fala do sujeito como produção de saber, para dar-lhe um destino pela via da interpretação. O sujeito, por sua vez, só fala porque supõe que isso irá levá-lo a algum lugar ainda não sabido. Seria uma espécie de prova de fé no inconsciente como promessa de significação.(Figueiredo, 1997, p.27)

Ao mesmo tempo em que o paciente supõe o saber do analista, ele também deve duvidar. Este suposto saber, no qual se acredita que o analista sabe, mas ao mesmo tempo o paciente duvida, permite o bom andamento do trabalho analítico. Contudo, é comum que a transferência nesta modalidade de atendimento, mesmo que direcionada ao analista, esteja relacionada ao que Lacan nomeia como discurso do mestre. Neste discurso, o paciente coloca o analista na posição de mestre, ou seja, daquele que detém o saber sobre o outro. Assim sendo, como manejar esta relação transferencial?
Segundo Forbes, o conceito lacaniano de discurso do mestre aponta para aquele que sabe sobre o outro, sendo “aquele que tem todo o saber” (Forbes, 1993, pag.17).

O discurso do mestre é o ponto de partida e após o encaminhamento para análise, esse discurso poderá versar para o discurso analítico e então o sujeito advir.” (Garcez, 2009, p.93)

Para tanto, há necessidade de um trabalho inicial diferente de quando um paciente nos procura a partir da indicação que buscou o atendimento terapêutico, que já tem formulada a sua questão a ser dirigida a aquele que supõe saber a resposta. No caso dos pacientes encaminhados pelos Planos de Saúde, a entrevista inicial é considerada por eles uma consulta única de solução de um problema levantado pelo médico. A transformação dessa demanda médica em demanda pessoal é apenas o primeiro passo de um longo trabalho de construção do lugar onde analista e analisando poderão, enfim se encontrar.” (Pires, 2014, p.130)

Portanto, o analista deve intervir para que essa transferência destinada inicialmente ao convênio, possa então transformar-se em outro vínculo, um vínculo transferencial ao analista.
O convênio constitui-se como um terceiro elemento na análise. Inicialmente o convênio sustenta a análise ao indivíduo e depois há possibilidade de convocar o sujeito ao trabalho, passando das entrevistas iniciais à análise propriamente dita (Garcez, 2009).

Este terceiro, o convênio médico, intervirá e determinará os caminhos da dupla, mas não poderá restringir suas possibilidades de escolha dentro do que acontece dentro da sessão, inclusive no reconhecimento do quanto esta dependência necessária do convênio médico pode estar a serviço do sintoma.” (Pires, 2014, p.62)

No parágrafo seguinte, as colocações de Raphael permitem refletir o que acontece quando o terceiro elemento perde a importância no trabalho de análise e então a transferência está destinada ao analista. 

Nesse processo, o analista ocupa o lugar do Outro, através do endereçamento da demanda do analisando quando se constitui a transferência. Por intermédio do seu discurso o analisando vai construindo sua história pela cadeia de significantes, buscando um sentido para seu enigma. De quando em quando um outro sentido se confere, fazendo surgir uma significação. É esse processo de novas significações que permitirá ao sujeito se inserir na sua história.” (Raphael, 2004, p.2)

Na citação anterior, o autor traz o termo lacaniano Outro, utilizando a primeira letra em maiúsculo. Quinet nos explica do que se trata o grande Outro:

O grande Outro, cujo discurso é o inconsciente, que se manifesta nos sonhos, lapsos, sintomas e chistes e que, por ser da ordem do simbólico, é tecido de linguagem e pode ser ‘encarnado’ no Outro do amor – inclusive o amor de transferência –, ao qual se dirigem as demandas e ao qual está articulado o desejo.” (Quinet, 2012, p.7)

Nessa modalidade clínica nos deparamos com outro tipo de demanda: a ausência dela. Muitos pacientes precisavam desse estímulo para chegar à clínica, ou estão curiosos; mas em outros momentos querem somente usufruir das sessões que o plano de saúde oferece, como uma forma de gozo. (Garcez, 2009).

Quando um paciente, principalmente indicado pelo Plano de Saúde, procura ajuda para suas questões psíquicas, ainda não sabe direito o que veio buscar. O trabalho de construir e ajudá-lo a formular uma pergunta direcionada ao analista é o primeiro a ser realizado por esta dupla. Levantar a demanda de análise não é tarefa fácil, mesmo quando não existem intermediários a este pedido.” (PIRES, 2014, p.91)

Ao analista cabe prestar-se ao lugar de objeto que lhe cabe no momento, ouvindo ao que cada paciente veio, apostando no que pode advir desse encontro. As portas se abrem para muitos que estavam sendo em casa supervisionados e apenas medicados pela clínica psiquiátrica, e uma gama de material clínico se oferece ao analista que aposta nessa clínica e se coloca a disposição de um saber-fazer com isso (Garcez, 2009).

E mesmo com os atravessamentos, deve-se analisar que os pacientes mantêm uma regularidade nas sessões. E o que os faz voltar? Esta é a frequência que nos interessa. Cabe ao analista se valer dela ao máximo para fazer valer a sua diferença de quem volta.” (Figueiredo, 1997, p.119)

A questão de ‘por que voltam?’, se soma à de ‘como voltam?’. Aí podemos ter indícios de como vai o trabalho de elaboração, e de até onde o sujeito pôde caminhar. Curiosamente, uma norma burocrática pode funcionar com um recurso importante no manejo da transferência.” (Figueiredo, 1997, p.120)
                                                  
A EXIGÊNCIA DE DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS ATRAVÉS DO CID-10 E SUA RELAÇÃO COM O TEMPO DE TRATAMENTO
Por determinação da ANS, Agência Nacional de Saúde, os pacientes dos planos de saúde serão encaminhados para o acompanhamento psicológico somente mediante o encaminhamento do médico da instituição conveniada, e a compreensão do sintoma através da psicanálise se difere estrategicamente do modelo médico (Pires, 2014).  Sendo assim, o início do tratamento já é atravessado pelo olhar médico. Portanto, precisamos nos atentar para estarmos a serviço do paciente e não do médico.

Se nos alinharmos com esse pedido, nos colocaremos a serviço do médico, ou seja, como um complemento de sua atuação. Esta posição implicará diretamente na relação terapêutica, na qual o paciente não se apropriará de suas dores psíquicas e o analista não se apropriará de seu lugar através da aplicação de seus conhecimentos acerca do psiquismo.” (Pires, 2014, p.31)  

A instituição do convênio exige ao psicólogo que apresente o diagnóstico através do CID – Código Internacional de Doenças -, o qual se baseia em uma linguagem médica, enquanto que o analista realiza o diagnóstico transferencial/estrutural, se baseando nas estruturas psíquicas, assim como: a neurose, a psicose e a perversão.
Compreender o diagnóstico estrutural é essencial na condução do tratamento analítico. É a partir do diagnóstico, que se dá a condução do tratamento. Contudo, os convênios de saúde poderiam abrir espaço para que os analistas sirvam-se dos moldes estruturais psicanalíticos.

Os primeiros encontros sinalizam como o sujeito se relaciona com o outro, oferecendo material para a compreensão de como está estruturado, bem como do que desestabilizou ou vem desestabilizando o ponto de estar ali, encaminhando sua queixa a alguém desconhecido. Podemos dizer que temos três tarefas a realizar: ouvir e acolher o sujeito em seu sofrimento; detectar, em suas histórias, suas defesas; e detectar como se organizou até então e descobrir o que o desestabilizou.” (Pires, 2014, p.76)

Quando os planos de saúde delimitaram a cobertura mínima de doze sessões anuais, essa quantidade foi pensada como uma possibilidade de cura de uma doença que se encontra instalada no corpo para um cérebro que não está respondendo de uma maneira adequada. Portanto, esta quantidade de sessões não foi pensada a partir do tempo de tratamento da psicanálise (Pires, 2014).
A partir do diagnóstico clínico, é que podemos pensar no tempo de tratamento oferecido pelo plano de saúde. “A gravidade é determinada a partir dos modelos médicos, bem como o tratamento” (Pires, 2014, p.20). “No entanto, na clínica que atende a pacientes de convênios médicos, o diagnóstico é fundamentalmente instrumento administrativo e burocrático, que serve para a continuidade ou interrupção do tratamento” (Pires, 2014, p.75).
E em quanto tempo deve ser um processo de análise? Lacan se refere ao tempo do analisando de uma maneira subjetiva e no processo de associação livre, entre o dizer e o dito, o tempo é o tempo do inconsciente e não um tempo cronológico. De maneira que cada um tem seu próprio tempo de análise que é intrínseco ao seu processo analítico. Ao analista, cabe conduzir o tratamento a partir da fala do analisando, sem se limitar a um tempo que se mede cronologicamente (Raphael, 2004).
Relativo a isto encontramos que:

Ao considerar o inconsciente enquanto instância de registros temporais de outra ordem que não a cronológica, e que a conscientização do próprio desejo está vinculada a um tempo lógico, surge então a hipótese de que nem sempre precisamos de um longo tempo linear para realizar uma análise.” (Marçola, Romera & Paravidini, 2010, p.136)

As doze sessões liberadas inicialmente pelo convênio, podem ser uma possibilidade para que o sujeito se implique em seu tratamento, podendo vir a bancar a sua análise de outro lugar, buscando continuar com as consultas, mesmo que de forma particular.

Esse tempo, determinado pela lei sobre os planos de saúde em um mínimo de doze sessões ao ano, pode ser distribuído semanalmente equivalendo-se a três meses de trabalho ou pode ser alternado com sessões particulares, ficando a critério e opção para o paciente, de modo com que ele tenha que administrar sua análise e as sessões a que tem direito.” (Garcez, 2009, p.92)

Abre-se, então, uma porta para a aplicação e extensão da psicanálise, e caberá ao analista e ao sujeito em análise a engancharem-se no processo (Garcez, 2009, p.92)
           
O PAGAMENTO
As sessões são pagas ao analista pela instituição do convênio de saúde, e na maioria das vezes o paciente não tem uma participação direta neste processo. 
O pagamento faz às vezes do objeto perdido, considerando que o analisando precisa pagar, para que então consiga sair do gozo do sintoma. O dinheiro serve para amoedar o capital da libido, uma questão que não pode faltar. O sujeito quando produz um sintoma, lucra com ele, e na análise, através da transferência de capital, há um corte na economia de gozo do sintoma (Raphael, 2004). Entende-se então que o dinheiro tem um significado particular no tratamento do analisando.

O dinheiro, assim como o sexo, passa da condição de necessidade, para a qualidade de demanda e desejo, a partir do momento em que o sujeito tem acesso a linguagem, ou seja, que passa a fazer parte do mundo simbólico, dando-lhes recursos próprios do mundo subjetivo. Assim, dinheiro e sexo nunca são apenas dinheiro e sexo, mas símbolos poderosos e singulares de cada sujeito.” (Pires, 2014, p.87)

Aí, podemos nos interrogar: Se é o outro (a instituição) que paga e não o próprio sujeito, o gozo no sintoma se mantém?” (Raphael, 2014, p.4). Por mais que as alterações se façam necessárias, o que possibilitará a parceria da psicanálise com os planos de saúde é a presença do analista (Raphael, 2004).

O pagamento deve ser caro ao sujeito, é preciso cobrar não-pouco para que esse preço lhe seja mais valioso que o seu sintoma. O sujeito deve pagar bem para que possa abrir mão do seu sintoma em nome da análise. Esse não pouco só pode ser escutado pelo analista na singularidade do discurso de cada analisando.” (Garcez, 2009, p.94)

Um manejo da passagem das sessões pagas pelo plano de saúde – que é caro ao sujeito – ao pagamento com dinheiro, moeda libidinal por excelência, é parte integrante do manejo da transferência, e possibilita que as questões que estejam enlaçadas a este significante sejam relançadas no processo da análise. E quando o sujeito consegue sustentar a análise, tem um tempo próprio e se liberta do tempo contabilizado pelas operadoras (Garcez, 2009).
Quanto ao dinheiro, pode-se pensar em sugerir às operadoras para que não tenham um preço pré-fixado. E por consequência, a transferência estaria mais direcionada a figura do analista (Raphael, 2004).
E além do dinheiro propriamente dito, há outras formas de se pagar pela análise, que também podem ser caras ao sujeito. Assim como cita Figueiredo:

Por outro lado, foram mencionadas formas indiretas de pagamento como um custo real para os pacientes que se engajam nos tratamentos: o tempo e o dinheiro que gastam até o serviço pelo menos uma vez por semana; diaristas que perdem no mínimo um turno de trabalho e remuneração, donas de casa que deixam seus lares e seus filhos entregues a sorte em boa parte do dia; jovens que perdem às vezes um dia inteiro de aula, gazetas a parte, e tem que se haver com as provas e demandas dos professores; trabalhadores em geral que sofrem pressões para não ausentarem regularmente dos empregos; desempregados que conseguem emprego e têm que arcar com uma escolha difícil de abandonar seus tratamentos ou negociar com os patrões, pais que têm de levar os filhos vencendo todos os tipos de obstáculos, e por aí vai. Haja investimento e inventividade! Estes são alguns exemplos que devem ser avaliados como pagamento ou avaliação na resistência. (Figueiredo, 1997, p.106)

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em um primeiro momento teve-se como objetivo compreender as possíveis “saídas” para os atravessamentos da clínica, o que tinha se tornado uma questão muito eminente e necessária no desenvolver da prática clínica mediada pelos convênios de saúde.
Com o tempo de experiência com a clínica por intermédio dos planos de saúde, foi possível perceber que os impasses na clínica vinham muito mais pela forma em que o analista se coloca na clínica e como se maneja a transferência. De forma que se o analista engaja-se no tratamento, os atravessamentos pouco interferem em sua prática.

Não se trata de defender a posição ingênua de ‘psicanálise para todos’, mas de apostar numa maior aplicação do dispositivo psicanalítico que permita seu exercício além dos consultórios privados com clientes estreitamente afeitos à cultura ‘psi’.(Figueiredo, 1997, p.15)

Nessa modalidade de atendimento, via plano de saúde, a psicanálise passa a acolher a emergência social sem perder seus pontos de ancoragem e seu manejo clínico (Garcez, 2009, p.94). E podemos então, ampliar a Psicanálise para o atendimento da demanda contemporânea.
É possível trabalhar dentro dessa modalidade, desde que priorizemos o sujeito e as questões fundamentais para o seu tratamento, operando no dispositivo clínico e produzindo efeitos. O que não nos impede, enquanto analistas, de propor modificações aos convênios para que o credenciamento possa estar destinado à Psicanálise (Raphael, 2004).   
Através da prática clínica, é possível perceber que os atendimentos por via dos planos de saúde, não impossibilita que se produzam os efeitos esperados em uma análise. Estes efeitos são bem mencionados, por Marçola, Romera e Paravidini:

Espera-se que a vivência psicanalítica torne a pessoa menos alienada em relação às manifestações do inconsciente, propiciando que ela seja mais tolerante, consigo mesma e com o outro. A análise aproxima o homem do centro de sua constituição, tornando-o mais capaz de se responsabilizar por sua condição desejante, levando o sujeito a reconciliar-se com o absurdo de sua constituição, pois o mal-estar do homem é um mal-estar constituinte, e dele não nos curamos. A cura numa análise desengana o sujeito até onde ele suporta ser desenganado. O sujeito é desenganado para viver. A possibilidade de isso vir a acontecer fica condicionada ao manejo que o analista faz do método psicanalítico em seu ofício cotidiano, ficando na dependência de se tomar o discurso do paciente pelo seu valor de ruptura das configurações de auto-representações.” (Marçola, Romera & Paravidini, 2010, p.144)

Os tempos atuais demandam por novas formas de atendimento, assim, precisa-se encontrar para esta nova realidade social manejos para cada prática que surgir (Garcez, 2009).

O tornar público a que me refiro, no que diz respeito à psicanálise, é fazer circular, entre os pares de profissionais afins, o cotidiano da clínica com seus impasses e sucessos. É também produzir trabalhos, estudos de casos e pesquisas para redimensionar o alcance da teoria em relação à experiência clínica, que traz desafios de todos os tipos.” (Figueiredo, 1997, p.11)

Desta forma, entendemos que atender pelo convênio de saúde não impede o saber fazer psicanalítico na clínica. Se o método psicanalítico é mantido, é possível haver análise. A técnica pode ser manejada de acordo com o analista. Portanto, se a demanda institucional não interfere na técnica, é sim possível a parceria entre a psicanálise e os convênios de saúde.
    
O fato de haver análise não depende nem de sua duração, nem do lugar, nem do ritual, mas sim do tipo de operação que se efetua sobre o gozo, graças aos poderes da fala: para nós, o enquadre é feito para servir à análise, e não que a análise seja feita para servir ao enquadre.” (Guéguen, 2007, p.19, apud Garcez, 2009, p.93)
    
Espera-se que este artigo venha constituir-se uma possibilidade de novas discussões e novos olhares para com esta prática. Pode-se entender que a psicanálise, aberta aos planos de saúde, é a psicanálise ampliada ao sujeito contemporâneo que traz demandas pertinentes à sua época. É a clínica psicanalítica em sua extensão, que abre espaço para novas pesquisas sobre o saber-fazer psicanalítico neste contexto.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FREUD, S. (1919) “Linhas de Progresso na Terapia Psicanalítica” in Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1980, v.XII.

FIGUEIREDO, A. C. F. (1997) Vastas confusões a atendimentos imperfeitos e a clínica psicanalítica no ambulatório público. Rio de Janeiro: Relume-Dumará.

FORBES, J. (1993) Os eixos da subversão analítica: os quatro discursos. Instituto de Psicanálise Lacaniana. Disponível em: http://www.ipla.com.br. Acesso em: 20/08/2015.

GARCEZ, M. M. (2009) “Novas urgências sociais: a psicanálise e o plano de saúde” in Psicologia em foco. Aracaju, Faculdade Pio Décimo. v.3, n.2 jul/dez, 2009. Disponível em: http://periodicos.piodecimo.edu.br. Acesso em: 10/03/2015.

HERRMANN, F. (1999) O que é psicanálise – para iniciantes ou não. São Paulo: Psique.

HERRMANN, F. (1998) “Interpretação: a invariância do método nas várias teorias e práticas clínicas” in S. A. Figueira (Org.) Interpretação: sobre o método da psicanálise. São Paulo: Imago.

LANZONI, M. da P. Z. (2008) “Avanços na técnica psicanalítica” in Jornal de Psicanálise. São Paulo, v.41, n.75 dez, 2008. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo. Acesso em:  16/07/2015.

MARÇOLA, M. A. (2006) Um estudo sobre o tempo no processo analítico – reflexões sobre uma postura metodológica psicanalítica. 181 f. Tese (Mestrado em Psicologia). Instituto de Psicologia, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia.

MARÇOLA, M. A.; ROMERA, M. L. C. & PARAVIDINI, J. L. L. (2010) “O tempo da clínica: dimensão investigativa e terapêutica” in Revista Brasileira de Psicanálise. v.44, n.2, p. 135-146. 2010. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org. Acesso em: 10/08/2015.

PIRES, S. (2014) Psicanálise e Planos de Saúde. São Paulo: Biblioteca 24 horas.

QUINET, A. (2012) Os outros em Lacan. Rio de Janeiro: Zahar.

RAPHAEL, J. K. (2004) “Psicanálise e convênio: uma parceria possível?” in Cógito, Salvador. v.6, 2004. Disponível em: http://pepsi.bvsalud.org. Acesso em: 22/02/2015.

SANTOS, L. G. dos & FERRARI, I. F. (2014) “A psicanálise aplicada à terapêutica: uma perspectiva histórica” in Revista aSEPHallus de Orientação Lacaniana. v.9 n. 17. Nov/2013 a abril/2014. Disponível em: http://www.isepol.com/asephallus. Acesso em: 02/07/2015.

VALE, S. C. & CASTRO, J. E. (2013) “O tempo e o ato analítico” in Tempo Psicanalítico. Rio de Janeiro. v.45.1, p. 439-451. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org. Acesso em: 09/08/2015.


ALINE AUGUSTA SILVEIRA DIAS é psicóloga.
Email: alinediaspsico@yahoo.com.br

MARIA ALZIRA MARÇOLA é psicóloga e docente.
Email: m_alzimarcola@yahoo.com.br

8 de abril de 2016

NOTÓRIOS DA PSICANÁLISE: OTTO RANK


OTTO RANK (1884-1939), psicanalista austríaco, teórico da renovação da técnica psicanalítica, questionando radicalmente o tratamento clássico em favor de uma terapia dita “ativa”, brilhante especialista em filosofia, literatura e psicanálise aplicada, clínico notável, Rank foi o único autodidata dos discípulos freudianos da primeira geração. Espírito independente, hostil a todos os dogmatismos, foi, como Sandor Ferenczi, o artífice da primeira grande dissidência interna na International Psychoanalytical Association (IPA). Ao contrário de Alfred Adler, Carl Gustav Jung ou Wilhelm Stekel, permaneceu freudiano. Sua posição crítica se afirmou a partir de 1923, em uma época em que o movimento psicanalítico, preocupado com conformismo, normalização e pragmatismo, começava a adotar ideais adaptativos contrários ao freudismo original.
Nascido em Leopoldstadt, nos arredores de Viena, Rank era o terceiro e último filho de Simon Rosenfeld, um joalheiro judeu originário de Burgenland, e de Karoline Fleischner, cuja família era da Morávia. Apesar de um bom currículo escolar, foi obrigado, aos 14 anos, a entrar em uma escola técnica, a fim de preparar-se para trabalhar como mecânico. “Foi assim, escreveu ele em seu Diário de adolescente inédito, que eu cresci, entregue a mim mesmo, sem educação, sem amigos, sem livros”.
Atingido muito cedo por um reumatismo articular agudo, o jovem Otto sofria tanto com essa doença dolorosa quanto com sua feiura física e com suas relações violentas com o pai, alcoólatra inveterado e sujeito a graves crises de cólera. Além disso, tendo sido vítima, na infância, de tentativa de abuso sexual por parte de um adulto de seu meio, apresentou sinais de neurose por volta dos vinte anos: “Ele sofria de uma fobia, escreveu James Lieberman, seu biógrafo, que o impedia de tocar qualquer coisa sem luvas. Esse medo patológico dos micróbios e das relações sexuais se deve provavelmente à sua primeira e traumática experiência do sexo”.
Tornando-se aprendiz de torneiro, Otto Rosenfeld continuou sozinho sua formação intelectual, apaixonando-se por literatura e filosofia. Entre seus autores prediletos estavam Friedrich Nietzsche (1844-1900), Arthur Schopenhauer (1788-1860) e Henrik Ibsen (1828-1906). Em 1903, adotou o pseudônimo de Rank, um personagem de “Casa de bonecas”. Tomando essa nova identidade, queria afirmar sua independência em relação ao pai, que detestava. Posteriormente, converteu-se ao catolicismo a fim de legalizar o seu novo sobrenome. Entretanto, completamente ateu e desprovido de qualquer sentimento de ódio de si judeu, logo renunciou à renegação de suas origens, e nas vésperas de seu primeiro casamento decidiu reconverter-se ao judaísmo a fim de assumir sua judeidade.
Foi ao ler a obra de Otto Weininger, “Sexo e caráter”, que ele começou a se interessar pelas questões abordadas pela psicanálise. Em 1905, depois da descoberta da “Interpretação dos sonhos”, ficou conhecendo Alfred Adler, que lhe possibilitou encontrar-se com Sigmund Freud e integrar-se à Sociedade Psicológica das Quartas-Feiras. Tornou-se seu secretário em 1906, depois de apresentar uma exposição inaugural sobre o tema do incesto, na qual já aparecia a problemática do romance familiar, presente em seu grande livro publicado em 1909: “O mito do nascimento do herói”. O interesse apaixonado que dedicou à psicanálise e o encontro com Freud, que logo o considerou como seu “filho adotivo”, decidiram o destino do jovem Rank. Começou a escrever, tornou-se um intelectual, entrou para a universidade e obteve em 1912 um doutorado de filosofia. Com a idade de 28 anos, já tinha publicado quatro livros sobre literatura, mitos e incesto. Além disso, foi, de certa forma, o primeiro arquivista da história do freudismo: foi ele quem se encarregou de transcrever, ao longo das semanas, as atas das reuniões da Sociedade das Quartas-Feiras. Esse trabalho considerável foi publicado em quatro volumes por Hermann Nunberg entre 1962 e 1975.
Mobilizado contra a vontade em 1915, serviu como redator em um jornal da Cracóvia, cidade situada na parte leste do Império Austro-Húngaro. Ali, ficou conhecendo Beata Mincer, jovem polonesa, estudante de psicologia, apelidada Tola. Em outubro de 1918, casou-se com ela, que se tornaria psicanalista com o nome de Tola Rank (1896-1967) e lhe daria uma filha.
Ao fim da Primeira Guerra Mundial, Rank se tornara outro homem. O ex-operário autodidata morava então no centro de Viena e praticava a psicanálise graças a Freud, a quem venerava como um pai e que lhe enviava pacientes. Aliás, fazia parte do pequeno círculo de eleitos no seio do Comitê Secreto e dirigia a Verlag, a editora do movimento psicanalítico, criada com a ajuda do dinheiro de Anton von Freund.
A derrota dos impérios centrais e a vitória da Europa ocidental sobre a Europa central tiveram como efeito reduzir a zero a posição preponderante, ocupada até então por Viena e Budapeste na direção da IPA. Apoiado pelos berlinenses (Karl Abraham e Max Eitingon), Ernest Jones dedicou-se a impor os princípios de uma ortodoxia psicanalítica.
Foi nesse contexto que surgiram graves conflitos entre Rank, de um lado, e Jones e Abraham do outro. Melancólico há muitos anos, Rank atravessava frequentemente crises de depressão seguidas de estados de exaltação. Assim, foi considerado pelos notáveis do movimento um “doente mental”, sofrendo de psicose maníaco-depressiva. Muito ciumento da afeição que Freud lhe dedicava, e preocupado em normatizar as modalidades da análise didática, Jones se tornou o principal adversário de Rank no Comitê Secreto. Ora, nessa época, este começou a se afastar da doutrina freudiana clássica, publicando, no início do ano de 1924, um livro iconoclástico, que o tornaria célebre: “O trauma do nascimento”. Defendia a ideia de que, no nascimento, todo ser humano sofria um trauma maior, que procurava superar depois, aspirando inconscientemente a voltar ao útero materno. Em outras palavras, fazia da primeira separação biológica da mãe o protótipo da angústia psíquica. Essa tese, próxima da que Melanie Klein começava a elaborar, seria adotada, com algumas variações, por todos os representantes da escola inglesa: não só pelos kleinianos, que lhe dariam um conteúdo diferente, situando a angústia de separação na relação ambivalente da criança com o seio da mãe, mas também pelos Independentes, de Donald Woods Winnicott a John Bowlby, que não cessariam de estudar o aspecto biológico e existencial do fenômeno de separação. Longe de se ater a uma concepção clássica do complexo de Édipo, Rank já se interessava portanto pela relação precoce (e pré-edipiana) da criança com a mãe e pela especificidade da sexualidade feminina. Do interesse dedicado ao pai, ao patriarcado e ao Édipo clássico, ele passava para uma definição do materno e do feminino, e logo para uma crítica radical do sistema de pensamento do primeiro freudismo, demasiadamente fundado, em sua opinião, no lugar do pai e no falocentrismo.
No mesmo ano, em “Perspectivas da psicanálise”, Otto Rank atacou, com Ferenczi, a rigidez das regras psicanalíticas, e dois anos depois, em 1926, propôs uma teoria dita da “terapia ativa”, preconizando tratamentos curtos e limitados previamente no tempo, assim como um recentramento no presente: ao invés de sempre reconduzir o paciente à sua história passada e ao seu inconsciente, interpretando os sonhos e o complexo de Édipo, Rank julgava preferível solicitar a vontade consciente deste e aplicá-la à situação presente, a fim de estimular o seu desejo de se curar – única maneira de fazê-lo sair da passividade masoquista na qual ele se refugiava. Freud se opôs às teses de Rank em “Inibições, sintomas e angústia”, e depois revisou sua posição em 1933, nas “Novas conferências introdutórias sobre psicanálise”, enfatizando que Rank tivera o mérito de ressaltar a importância da separação primeira da mãe.
Bastou isso para provocar a cólera de Jones que entretanto, na mesma época, não hesitava em apoiar as teses kleinianas. Como Rank não era nem médico nem analisado, Jones e Abraham se apressaram a explicar que suas teorias eram consequência de um conflito não resolvido com o pai. Freud interveio, obrigando o seu discípulo a submeter-se a algumas sessões.
Depois de fingir obedecer e após um início de carreira fulgurante nos Estados Unidos, onde formou psicanalistas e discípulos que se diziam freudianos, Rank foi levado a romper com seu venerado mestre. Em abril de 1926, fez-lhe uma última visita, levando-lhe as obras completas de Nietzsche: 23 volumes encadernados em couro branco. Abatido pela dor, mas sempre feroz em sua maneira de romper com os melhores amigos, Freud escreveu estas palavras em uma carta a Ferenczi: “Nós lhe demos muita coisa, e ele também fez muito por nós. Assim, estamos quites. Quando de sua última visita, não tive ocasião de lhe expressar a afeição particular que sinto por ele. Fui honesto e duro. Assim, podemos tirá-lo da nossa vida. Abraham tinha razão”.
Vítima de uma intensa campanha de calúnias orquestradas por Jones, Harry Stack Sullivan e principalmente por Abraham Arden Brill, que o tratou publicamente de desequilibrado, Rank foi excluído da American Psychoanalytic Association (APsaA), e consequentemente da IPA, em 10 de maio de 1930, em condições dramáticas. O ataque ocorreu em Washington, no meio de uma brilhante assembleia de psicanalistas mudos e indiferentes, dentre os quais Helene Deutsch, Sandor Rado e René Spitz. Nesse dia, só Franz Alexander se recusou a participar da execução do grande discípulo vienense. Depois, todos os alunos americanos formados por Rank foram intimados a fazer uma nova análise.
Independente, Rank continuou seu trabalho de analista, sem nunca tornar-se antifreudiano. Instalando-se em Paris com sua mulher e sua filha, ficou conhecendo Anaïs Nin (1903-1973), de quem foi o segundo analista. Graças ao trabalho de Deirdre Bair, biógrafa de Anaïs Nin, a história dessa relação foi conhecida em 1995.
Quando Anaïs Nin procurou Rank, estava saindo de um tratamento desastroso com René Allendy, que terminara com um ato de incesto: ela se tornou amante de seu pai, Joaquin Nin.
Em um primeiro tempo, Rank lhe possibilitou, por meio de suas interpretações, conhecer a culpa inconsciente que ela sentia por causa desse incesto, e afastar-se de seu “Diário”, que lhe servia de ópio. Mas logo ficou perdidamente apaixonado por ela e tornou-se seu amante. Ele a cobria de presentes e lhe ofereceu, como sinal de fidelidade, o famoso anel que Freud lhe dera quando da criação do Comitê. Depois da partida de Rank para Nova York, onde atravessou uma terrível crise de depressão, ele lhe pediu que viesse encontrá-lo. Ela concordou e procurou fazer carreira como analista, com o desejo perverso de destruir Rank e a psicanálise. Instalada no mesmo apartamento que ele, recebeu pacientes e deitou-se com alguns deles em seu divã, enquanto Rank tratava de seus próprios analisandos no cômodo ao lado. A aventura terminou em rompimento, quando Rank, separado de Tola, percebeu que Anaïs não deixaria o marido. Ela voltou a Paris e renunciou à psicanálise.
Algumas semanas depois da morte de Freud, Rank morreu de septicemia consecutiva a uma agranulocitose causada pelos efeitos secundários das sulfamidas, com as quais se tratava. Casado pela segunda vez, feliz e definitivamente instalado nos Estados Unidos, desejava viver na Califórnia, mas morreu antes de obter a cidadania americana.
No terceiro volume de sua biografia de Freud, Jones continuou a persegui-lo com seus insultos, tratando-o de psicótico, maníaco e ciclotímico, abrindo caminho para a propagação de uma lenda segundo a qual ele teria morrido em estado de loucura em um asilo americano. Apesar das refutações de sua discípula Jessie Taft, publicadas em 1958, foi só com os trabalhos da historiografia moderna, e principalmente os de Henri F. Ellenberger e seus sucessores, que se atribuiu a Rank o lugar eminente que lhe cabe na história da psicanálise.
Otto Rank via cada pessoa como um artista, cuja tarefa final seria a criação de uma personalidade individual. Para Rank, o neurótico é um artiste manque, uma pessoa cujo forte impulso criativo é frustrado pelo uso negativo da vontade. A Vontade, o motor primário na dialética rankiana (união-separação / semelhança-diferença), é uma força criativa irredutível. A culpa seria o preço a ser pago por qualquer ato de vontade. A cura, para Rank, encontrava-se no ato de liberação da vontade como singularidade e maturidade – uma pessoa autopreenchida, que não mais precisa criar para justificar sua existência.


OBS.: Este artigo segue as diretrizes biográficas redigidas por Elisabeth Roudinesco & Michel Plon para o Dicionário de Psicanálise.

15 de março de 2016

TRANSCRIÇÕES E OPERAÇÕES CLÍNICAS DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (Juan Salazar & Shirley Batista)


Trabalho originalmente apresentado na Jornada de Acompanhamento Terapêutico do Sítio, em novembro de 2015.

Se dizes alguma coisa, esta coisa passa pela boca; ora, tu dizes uma carroça, logo uma carroça passa por sua boca.” (Crisipo)

Como escrever um texto sobre Acompanhamento Terapêutico? Produzir uma fala? Comunicar algo disto ao outro? Estas importantes questões que fazemos aqui, não devem ser encaradas unicamente como um problema de linguagem, mas sim como perguntas que apontam para a multiplicidade que constrói a clínica do Acompanhamento Terapêutico – esta clínica nômade, flutuante, errante, que faz e se desfaz continuamente, se perde e se encontra ao mesmo tempo. Tamanha multiplicidade transparece justamente a incomunicabilidade desta experiência; pois, como se nortear diante de tantos elementos vertiginosos, localizar o que há de “clínica” no ato de acompanhar e comunicar com clareza e verdade aos outros, a concretude deste oficio?
É prezando por estes afetos que nos perpassam, que decidimos esboçar um desenho e um texto próprio acerca da clínica do Acompanhamento Terapêutico, onde a teoria aparece não como ancoragem, mas apenas como mais um elemento heterogêneo que compõem este cenário em movimento – cenário este que vai circunscrevendo também uma ideia própria da subjetividade, que é colocada sempre num diálogo/movimento tenso com a teoria e clínica psicanalítica.
Portanto, estas nossas transcrições e operações não são um mero exercício estilístico, mas sim, uma necessidade e tentativa de marcar o acontecimento desta clínica, que sempre porta a carga de um gesto inaugural e inédito em seus caminhos. Trata-se simplesmente de transcrever o Acompanhamento Terapêutico, falando disso, se escutando e reescutando, para transcrever e depois reescrever novamente aquilo que “opera, funciona, faz” esta clínica.
Transcrever é copiar, reproduzir por escrito. Adaptar uma partitura para instrumento, voz ou grupo de instrumentos que não fazem parte da composição original. Trasladar, copiar o conteúdo de alguma coisa para outro local (trasladar é também transladar, transportar de um lugar para outro). Mudar-se, passar-se. Passar para o papel o que está em formato de áudio. Registrar a transferência da posse ou do domínio de um bem. Escrever em outra língua ou em outro alfabeto. Realizar a transcrição de um texto.
Operar é realizar (uma ação), executar. Agir, obrar, trabalhar. Produzir, fazer efeito, atuar. Estar em atividade, em função. Suceder, realizar-se. Entrar em atividade ou funcionamento.
Segundo Possani, Cruz e Piné1, assim é o Acompanhamento Terapêutico: mudança de lugares, possibilidades de um “ir e vir” que abarcam distintas dimensões; sejam nos fazeres, nos olhares, formas de sentir, de compartilhar experiências e sentidos. No entanto, para mudar de lugar, para supostamente “inserir”, não basta estar lançado na cidade, já que é possível estar no meio desta, da família ou da instituição absolutamente isolado – e é justamente com esta condição de solidão radical, impossibilidade de comunicação e trânsito que o acompanhante terapêutico vai lidar. Desse ponto de vista, pensarmos em alguém recolocado em grupo não é sinônimo de pertencimento, troca ou circulação, pois isso pode não significar inserção alguma. Não se trata de uma mudança de lugar meramente topográfico, mas sim da composição de uma cartografia, do reconhecimento e produção da subjetividade: do mapa afetivo.
As pessoas que conseguem participar de grupos, atender a convites, ter interesse pelos acontecimentos, podem responder a uma diversidade de enquadres e propostas terapêuticas porque já há uma inserção primária conquistada – já há laço. Em casos em que essa possibilidade simplesmente faliu, o Acompanhamento Terapêutico trabalha na construção dessa delicada inserção primária, nos mínimos fios de ligação com o outro em uma relação com o mundo, promovendo primariamente (e primeiramente) uma inserção no campo ético e humano2.

Cena 1
Na sala de seu apartamento, Jorge me conta um sonho:
Tinha um menininho e uma menininha. Daí eu botei pelos neles e ficaram macaquinhos. O pelo foi para ajudar a não ficar assim tão exposto. Os dois macaquinhos estavam dentro de uma jaula e eram olhados por todos entre as grades. Eles estavam prestes ao ato sexual”.
Neste momento, Jorge sente uma coisa, um estremecimento corporal que reconheço como angustiante. Não só sentia, como se estremecia diante de mim, com um pouco de medo e terror. Um corpo sem pele, sem pelo, exposto.

Cena 2
Logo que chego a seu apartamento, ele pede que eu tampe com um curativo os furinhos efetuados num corpo, que suspeitava que fosse o seu (embora não somente seu, algo como um corpo estendido junto ao ambiente, sem limite claro entre o fora e o dentro). Com a porta de entrada aberta, me mostra, de costas, seu escrito e desenho:
Não vou fazer nem 1, nem 2, nem 3 furinhos em você...
Não entendo e simplesmente fico (ficamos) sem resposta. Espera com a porta aberta, e não sei o que esperamos, até que me conta que esperamos o zelador. Quer tirar algumas dúvidas, verificar alguns limites.
Não há tempo nem espaço para “significar algo” aqui, sendo possível apenas fusionar-se ao acontecimento delirante do acompanhado, para logo estranhar: “verificar alguns limites” – como ele mesmo diz.
O acompanhante terapêutico só pode efetivar e verificar um limite na medida em que se permite “acompanhar”, “operar”, nesta ação que leva o par (quase que imperceptivelmente) da fusão à separação, diferenciando o fora e o dentro, o eu e o outro, o antes e depois, o pensamento e a fala.
Podemos nos remeter, aqui, numa acepção lacaniana, à banda de Moebius que, conforme Costa3 diz, “parece apresentar metaforicamente, as precondições e os efeitos de tal intervenção: não há uma separação entre o dentro e fora, mas uma extensão entre estas duas dimensões, sendo que a dobra é o sujeito quem faz”.

***

O acompanhante terapêutico, com uma escuta cuidadosa, testemunha, estranha, “não entende” os acontecimentos/acometimentos e afetos sem ecos, solidificados pela estagnação e enrijecimento do cotidiano do acompanhado. A ressonância dos afetos torna possível a criação de vínculos, afetando os que fazem parte destes vínculos.
Sobre esta disposição dos afetos e de ser afetado, Vladimir Safatle4 escreve:
A maneira com que somos afetados define o que somos e o que não somos capazes de ver, o que somos e o que não somos capazes de sentir e perceber. Definido o que vejo, sinto e percebo, define-se o campo das minhas ações, a maneira com que julgarei o que faz parte e o que está excluído do meu mundo.”

Cena 3
Máquina de sono/sonho é o inconsciente em fluxo. Contínua produção de subjetividade.
Máquina não somente de produção, mas também de represamento, controle: “há uma máquina de monitoramento do sono/sonho em que não se deixa estar oculto”. Máquina de perfuração. Por vezes perfura o sono e a vigília.
Jorge já não sabe quando acorda ou sonha, quando dorme ou apaga, tomando uns dois ou três “frontal”.

Cena 4
No ponto de ônibus vi o rapaz jovem, gordinho, de olhos e cabelos claros, que distribuía panfletos pelas ruas do bairro. Não entendia bem se ele estava a esperar um ônibus também como eu, se ele estava ou não ali, já que não havia separação entre o que estava fora e dentro dele. Na rua, ele aborda um senhor e lhe pede um cigarro, ao que este responde secamente: “Cada um que sustente seu vício”. O senhor simplesmente passou, nem bem o olhou, mas o rapaz permaneceu ali, na rua. Ficou preso, parado e repetindo:
Sim, você está certíssimo, você está certo: cada um que sustente seu vício... Sim, você está certíssimo, você está certo: cada um que sustente seu vício...
Retomou o prumo e voltou para a calçada, desagregado do grupo de pessoas que esperavam o ônibus – mas ao mesmo tempo estava ali, no grupo. Pensei que se tivesse um cigarro eu lhe daria. Pensei em comprar um cigarro para ele. Por fim, entramos no mesmo ônibus; desconhecidos, porém vistos.

Cena 5  
Renato me conta que estava vindo para sua sessão de análise quando Caíque, seu filho já com seus 19 anos, estava com ele em sua casa. Ele precisava sair e se despedir do filho – movimento esse exigente e difícil de conduzir para o pai de Caíque, frente a um filho que cola e clama por sua presença e corpo incessantemente.
Perguntei para Renato se ele falou para o filho que estava vindo para cá, ao que ele me respondeu que sim. Disse-me que Caíque queria vir junto com ele, que não queria ir mais ao CAPS. Renato respondeu ao filho:
Não, calma! Um dia, nós vamos juntos até o Juan e nós três vamos nos encontrar; mas hoje não.”
Surge neste pai a capacidade de poder dizer ao filho: não, sim, mas, daqui a pouco. Capacidade de se movimentar, passear, de explorar as matizes entre a presença e a ausência para com o filho, e também para comigo. Matizes paternas que tendem sempre a se esvair.
Escuto esta cena que Renato me conta, não apenas como um discurso, mas como algo a ser feito. Escuto a possibilidade real de me encontrar com eles, com os três. Vejo movimento nisso, movimento de corpo, de lugar, quero fazer isso com eles, traçar este percurso. E proponho efetivamente:
Vamos fazer isso!
Abre-se assim o caminho para o acompanhante terapêutico numa sessão de análise, pois esvair-se das pré-condições teóricas e clínicas estabelecidas faz parte de todo processo analítico (ou ao menos deveria fazer parte).
Esvaio-me em prol do ato interpretativo que visa atender as necessidades concretas de Renato, que se esvaía ao se defrontar com a demanda paterna de seu filho, que busca reconhecer os limites do seu corpo ao lado do pai. No entanto, estes limites também são tão pouco estabelecidos para o próprio Renato, que sua análise porta a mesma demanda ao analista.

Cena 6
Eu não queria achar um culpado. Estou tendo de me esforçar muito para não ficar com raiva de você, para não te culpar. Mas quem é, quem é que faz toda essa porra? Todas essas coisas? É sempre fácil pegar a mãe de novo para culpá-la, mas também não é ela. Quem é ou o que é isso que pune, que é paulera, que dá raiva... tudo isso que vem de fora. É necessariamente alguém ou é algo como uma força que punge, invade?

***

O acompanhante terapêutico, com seu desejo, escuta, sustenta, cartografa possíveis “interlocutores” para o acompanhado. Sua escuta do discurso não se vincula unicamente à palavra, mas também, e principalmente, ao fazer, ao testemunhar, ao estar junto – do acompanhado, do seu ambiente, dos cuidadores, do carro que passa, do pio do passarinho, do gato na rua. Tudo isso é discurso do acompanhado - possibilidades de subjetivação, possibilidades de encontro. Fazer “este” que remete aos atos contínuos da dupla, ao movimento dos corpos, aos movimentos dos lugares, ao modo como esta clínica funciona, opera, faz. Se faz coisas no Acompanhamento Terapêutico, se faz acontecer coisas junto5:
Entra, sai, levanta, senta, come, fala, cala, pega, aparece, desaparece, anda.

Cena 7
Ele andava com um boné e com um lenço envolto em sua cabeça, cobrindo assim seu rosto, permanecendo visível aos outros apenas os seus olhos. Passei por ele e, capturada por sua composição, quis olhar para trás, olhar outra vez, a fim de vê-lo melhor.
Ninguém o olhava, apenas eu o olhei. Com sua estética única, ele exercia uma denúncia sob o mundo: o singular, o diferente, desaparece em meio à mesmice. Estes ditos “estranhos” que transitam pela rua se mantêm, ou na invisibilidade, ou então podem convocar ao olhar honesto ao encontro: ao despontar de uma relação. Quis me relacionar.

Cena 8
Existe uma máquina de gravação de tudo que digo (ou será dito). Eu confio em você, mas vou sempre desconfiar de você. Mas de quem é que vai se desconfiar? É, essa poesia já foi, mas até que dá pra deixar passar. Você é uma guarda. Existe a guarda médica: os medicamentos são uma guarda.

Cena 9
Juraci mal me olhava. Ele vivia na rua e eu sempre passava por ele, sempre o notando, sempre o olhando. Tinha a nítida impressão que eu era transparente. Eu, para ele, não existia; e ainda assim notando, olhando, sendo afetada por ele: ele existia!
Com o tempo se afetou por mim, começou a me olhar de rabo de olho – não conhecia, não entendia o olhar do outro. Foi um longo processo até o dia em que Juracy, me olhando, me pediu uma moeda. Não escutei este pedido como esmola e sim como a efetivação de uma relação entre eu e Juracy. Como eu não tinha dinheiro, pedi a ele que esperasse. Fui até a minha casa para lhe dar uma moeda que não significava uma “esmola”. O meu gesto foi outro: foi o de quem olha para o outro e reconhece que há alguém ali, e alguém que me interessa.

***

É quando se dá lugar para a pessoa, que ela começa a existir. A rua, este emblema do AT, está posta sempre como elemento fundamental de seu cenário; porém, ainda que fundamental, é justamente onde se dá o desaparecimento do acompanhado. Não é bem por palavras que este corpo invisível vai aparecer, mas sim pela concretude de um ato do acompanhante, pela consideração constante da sua presença e do outro na cena: por uma presença que permita uma diferença, o mínimo de dialetização.
Para Possani, Cruz e Piné6 trata-se de
(...) um posicionamento frente ao estado emocional, uma maneira de estar com alguém que está sofrendo de impedimentos éticos, uma oferta de um lugar no outro. A primeira inserção possível é sempre através de um outro devotado, de um encontro que só será possível através da sustentação da experiência de criação. Estar incluído significa criar e encontrar o outro e o mundo que se habita. A impossibilidade de brincar, de usar o mundo no sentido winnicottiano, ser presença, imprimir uma transformação e utilização criativas são adoecimentos próprios da atualidade. Brincar significa ter essa capacidade viva como presença singular no mundo, ser capaz de modificá-lo e participar de experiências, estar em comunidade, afetar e ser afetado. A tarefa primordial do AT é possibilitar que o gesto, aquilo que é próprio, se dê no encontro com o mundo e promova a experiência de presenças significativas.
Este movimento em traçar a propriedade clínica do AT, mapeia distintos lugares e concepções acerca deste, firmando-se assim também enquanto multiplicidade. Deleuze e Guattari7 definem multiplicidade como algo que “não tem nem sujeito nem objeto, mas somente determinações, grandezas, dimensões que não podem crescer sem que mude de natureza”.
Se a natureza desta clínica é o nomadismo, ela não poderá se fechar num modo operandis a priori, num modo único ou acabado de fazer a clínica, de instituir uma terapêutica. Sendo assim, a sua sustentação teórica será sempre plural, e a forma de fazer a clínica, será sempre no devir do acompanhado, no inaugural: desapropriada de uma pré-identidade clínica.
Palombini8 nos lembra que é a partir da Psicanálise que emerge a sustentação teórica do AT, julgado inclusive pela bibliografia existente acerca do tema – onde é principalmente no pensamento de Lacan, Winnicott, Deleuze e Guattari que esta prática clínica encontrará sustentação.
Nestes autores, sem exceção, podemos identificar os mesmos princípios norteadores de uma concepção de subjetividade, cuja síntese seria de que a subjetividade se constitui na relação a uma alteridade; a ideia de que se trata de uma subjetividade não transparente a si mesma, que não se deixa apreender integralmente por um saber, guardando uma dimensão de resistência, que não se deixa capturar: o inconsciente. Sem dúvida, podemos reconhecer em Freud a matriz inspiradora dessa concepção de subjetividade que permeia as três teorias. Mas, isto posto, cada um desses autores vai ler Freud à sua maneira, fazendo avançar ou subvertendo um ou outro aspecto da sua obra que é, por definição, assimétrica e plural. Daí se originam concepções distintas de inconsciente, de sujeito (ou subjetividade) e formas distintas de fazer clínica9.
Nós também lemos a Psicanálise a nossa maneira, referenciados à ideia colocada por Maria Rita Kehl10 de que esta “é, antes de mais nada, uma prática da dúvida em contraposição às certezas totalitárias que regem a vida imaginária”.
Para Araújo11, no caso do AT, mais do que reivindicar um estatuto clínico já estabelecido para si mesmo, este terá a função de colocar, através de sua prática e de sua produção, a própria clínica em questão.
Pois então, questionemo-nos.

NOTAS BIBLIOGRÁFICAS
1 POSSANI, T.; CRUZ, M. S. & PINÉ, A. S. (2012) Cadernos Habitat: Contornos do AT. São Paulo: Dobra Editora.
2 POSSANI, T.; CRUZ, M. S. & PINÉ, A. S. (2012) Cadernos Habitat: Contornos do AT. São Paulo: Dobra Editora.
3 COSTA, Ana Paula de Carvalho da (2014) “O Acompanhamento Terapêutico, Uma ampliação da clínica” in Acompanhamento Terapêutico e Psicanálise. Edição n 237 – ago/2014. Correio APPOA. Porto Alegre, Edição 237, ago. 2014. Disponível em: http://www.appoa.com.br/correio/edicao/237/o_acompanhamento_terapeutico_uma_ampliacao_da_clinica/117 . Acesso em: 27 nov. 2015.
4 SAFATLE, Vladimir (2015) Quem tem o direito de falar. Folha de São Paulo, São Paulo, 25 de abr. 2015.
5 Pedras, plantas e outros caminhos. Direção: Rodrigo Sivieri e Coletivo de ATs. Coordenação do Coletivo de ATs: Prof. Dr. Ricardo Wagner Machado da Silveira. Uberlândia – MG: UFU/TVU, 2014. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=DM-YQXkT7LE . Acesso em: 27 nov. 2015.
6 POSSANI, T.; CRUZ, M. S. & PINÉ, A. S. (2012) Cadernos Habitat: Contornos do AT. São Paulo: Dobra Editora.
7 DELEUZE, G. & GUATTARRI, F. (1995) “1. Introdução: rizoma” in Mil platôs: capitalismo e esquizofrenia 2, vol. 1. São Paulo: Ed. 34.
8 PALOMBINI, Analice de Lima (2007) Vertigens de uma psicanálise a céu aberto: a cidade – contribuições do acompanhamento terapêutico à clínica na reforma psiquiátrica. 2007. 247 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2007.
9 PALOMBINI, Analice de Lima (2007) Vertigens de uma psicanálise a céu aberto: a cidade – contribuições do acompanhamento terapêutico à clínica na reforma psiquiátrica. 2007. 247 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2007.
10 KEHL, Maria Rita (2002) “A virada freudiana” in Sobre ética e Psicanálise. São Paulo: Companhia das Letras, (p.125).
11 ARAÚJO, F. (2006) Um passeio esquizo pelo Acompanhamento Terapêutico: dos especialismos à política da amizade. Niterói, RJ.

JUAN SALAZAR é psicólogo, psicanalista e acompanhante terapêutico.
SHIRLEY BATISTA é psicanalista, acompanhante terapêutica e educadora.
Site: www.sitioat.com